Akutt lymfoblastisk leukemi hos voksne < 46 år som behandles etter A2G-protokollen eller (aldersjustert) NOPHO ALL 2008-protokollen for pasienter som ikke er inkludert i studien. HR-protokoll blokk C

Ny kur: Neste kur gis tidligst 3 uker etter start av blokk C, se protokoll

*) Intratekal metotreksat er definert i kuren. Ved indikasjon for it trippel må it mtx utelates og trippel bestilles separat, blod 225. Resten av kuren starter på kurens dag 2.

**) A2G-protokollen sier iv infusjon på en time. Etter et asparaginasefritt intervall, skal infusjonstiden forlenges til 2-3 timer, og det skal også gis premedikasjon, se nedenfor. Eventuelt kan infusjonstiden trappes ytterligere opp om ønskelig. Se «Supportive care recommendations» for A2G-protokollen datert 30.10.2021.

Behandling med PEG-asparaginase

Dosering av intratekal trippelinjeksjon for voksne (bestilles separat, blod 225): 

Vi er blitt enige om å benytte doseringen i A2G-protokollen til alle ALL-pasienter som får it trippel.

Medikamentene blandes i samme sprøyte.

Klinisk vurdering av lege før hver blokk. Det skal tas benmargskontroll ved starten av hver blokk til MRD er negativ

Pasienten må være i tilfredsstillende klinisk tilstand uten infeksjon av betydning. Eventuell mukositt må være i bedring. Blokken kan startes tidligst 3 uker etter start av foregående blokk. Når kuren først er startet, skal den gjennomføres uavhengig av blodverdier.

Blodprøvekrav: Se protokoll.

Dersom pasienten ikke er i remisjon etter foregående blokk B, kan blokken starte uavhengig av blodprøvesvar, hvis pasientens generelle tilstand tillater det.

• Blodprøve til terapeutisk monitorering (TDM) av asparaginase: Se protokoll.
  • NB! Det er ekstra viktig at det tas prøve til TDM etter doser gitt med premedikasjon
• Transaminaser og amylase/lipase på indikasjon
• Blodsukkerkontroll
• Andre blodprøver tas på indikasjon

Ingen før selve blokken
Før pegaspargase:

• Hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 mg iv 30 min før infusjonen
• Antihistamin (cetirizin 10 mg po) 30 min før infusjonen

Middels til høy emetogenisitet, individuell kvalmebehandling. Husk kvalmebehandling før intratekal trippel.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Deksametason øyedråper 2 dr. i hvert øye x 4 dag 2-8
• Pneumocystisprofylakse med trimetoprim-sulfa, evt. dapson (skal fortsette gjennom hele kuren)
• Profylakse mot invasiv soppinfeksjon startes på dag 8: Posakonazol 300 mg x 2 første dag, deretter 300 mg daglig. Fortsettes til nøytrofile granulocytter er ≥ 0,5 x 10⁹/L
• Herpesprofylakse med valaciklovir 250 mg x 2
• G-CSF (filgrastim) startes 1-5 dager etter pegaspargase, i dosering 5 µg/kg daglig sc. Gis i minimum 5 dager, til nøytrofile > 10 i én måling eller > 3 i 3 dager på rad. Seponeres minst 24 timer før start av neste kur.

• Før spinalpunksjon skal trombocyttverdien være ≥ 50, gi eventuelt transfusjon
• Etter intratekal behandling skal pasienten ligge med senket hodeende i 1 time, deretter flatt i 1 time, for å bedre fordelingen av medikamentet/medikamentene. Ta prøve til celletelling ved hver spinalpunksjon (sp-celler rekvireres i DIPS).
  Spinalpunksjon for diagnostikk og intratekal administrering av cytostatika
• Anafylaksiberedskap for pegaspargase: Adrenalin i form av EpiPen® eller tilsvarende produkt, 0,3 mg im og hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 mg iv
• Pasienten må observeres i avdelingen i minimum 2 timer etter aspargase-infusjonen
• Etter en gjennomgått moderat allergisk reaksjon kan det bli aktuelt å reeksponere pasienten, se «Supportive care recommendations» datert 30.10.2021
• Asparaginase er assosiert med pankreatitt, og etter alvorlig pankreatitt hender det at all videre behandling med asparaginase må seponeres
• Behandling med PEG-asparaginase

Det skal tas benmargskontroll ved starten av hver blokk til MRD er negativ. Ellers etter individuell vurdering

Ved allergisk reaksjon/«silent inactivation»: pegaspargase må erstattes med Erwinia-asparaginase. Én dose pegaspargase erstattes med 7 doser Erwinia-asparaginase à 20.000 IE / m2, gis hver annen dag, se protokoll. Bestilles separat (blod 227a (enkeltdose iv) og  blod 227b (7 doser iv)).

Idarubicin: Skilles ut i urin og avføring

Cytarabin: Skilles hovedsakelig ut i urin

Fludarabin: Skilles hovedsakelig ut i urin

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Idarubicin er vevstoksisk, ved ekstravasering: Avkjøling. Vurder deksrazoksan (Savene) (kur felles 001), ev. kirurgi Deksrazoksan (Savene) - bruksanvisning til behandling av ekstravasasjon av antracykliner

Cytarabin, fludarabin og pegaspargase er ikke vevsirriterende eller vevstoksiske.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Aksidentell overdose av metotreksat intratekalt

Siden både MTX og cytarabin leveres i ulike konsentrasjoner, er det mulig å gi f. eks. 10-dobbel dose. I så fall kan en ampulle carboxypeptidase (Voraxase®)  settes intratekalt (appendix 10 A2G i protokollen)

Kuren er både svært benmargshemmende og immunhemmende, og pasienten må følges svært nøye etter kur. Cytarabin: Feber (med CRP-stigning), konjunktival irritasjon og evt. irritasjon av andre slimhinner. Utslett, mukositt. Gastrointestinale bivirkninger. Nevrotoksisitet kan forekomme ved så høy dosering, både perifer nevropati og CNS-affeksjon, bla. fra cerebellum

Fludarabin: Immunsuppresjon
Idarubicin er som de andre antracyklinene kardiotoksisk.

Pegaspargase: allergiske reaksjoner, pankreatitt, se ovenfor. Blodsukkerøkning, økt tromboserisiko.

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Cytarabin

Fludarabin  

Idarubicin

Metotreksat   

Pegaspargase